اینجانب( بنا بر نام وارده شده فرم ) احضار می نمایم کلیه مطالب قید شده در این فرم به صورت صحیح وارد کرده و در صورت وجود هرگونه اشتباه در اطلاعات ارایه شده کلیه مسئولیت آن به عهده بنده است.( بدین وسیله به بنده اعلام شد که فرم های تعهد آور آتی بر اساس این اطلاعات تکمیل می گردد)